SOSTER: Jukka Männistö – Vielä kerran sotesta

Jukka Männistö – Vielä kerran sotesta

Olen monta kertaa vuosien aikana todennut, että en enää kirjoita sotesta, en enää seuraa sotea, en enää pohdi sotea. Mutta kyse kuitenkin on meitä kaikkia koskettavasta asiasta, joten sote…vielä kerran.

Mistä ja milloin sote alkoi?
Monelle se alkoi 1990-luvulla pidetyistä digiarkistoihin liittyvistä yhteisistä pohdinnoista tai Paras-hankkeesta tai vaikkapa pääministeri Kataisen hallitusohjelman kirjauksista.

Minulle se alkoi vuonna 2002 valtioneuvoston tekemästä periaatepäätöksestä terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Periaatepäätökseen liittyi linjauksia, joiden toivoin etenevän ja jotka silloin pienen sairaanhoitopiirin johtajan virkauran aikana kokemani pohjalta tuntuivat hyviltä.

Periaatepäätöksessä tuotiin esille epäkohtia ja korjattavaa seuraavien otsakkeiden alla:
1) Toimiva perusterveydenhuolto ja ennaltaehkäisevä työ.
2) Hoitoon pääsyn turvaaminen.
3) Henkilöstön saatavuuden ja osaamisen turvaaminen.
4) Toimintojen ja rakenteiden uudistaminen.
5) Terveydenhuollon rahoituksen vahvistaminen.

Kovin tuttuja aihealueita 18 vuotta sitten ja valitettavan ajankohtaisia vielä tänäänkin, vaikka moni asia (mm. Kanta, hoitotakuu, yhteiset kiireettömän hoidon kriteerit) on edennyt.

Sivuutan soten aiemmat vaiheet ja pohdin hanketta sosiaali- ja terveysministeriön peruspalveluministeri Kiurun johdolla valmistellun kokonaan uuden sote-esityksen pohjalta ja siltä osin, kun ne minusta kaipaisivat lisäpohdintaa.

Minua askaruttaa neljä kohtaa. Nämä asiakohdat ovat paljon esillä myös ministeriön asiasta saaduissa lausunnoissa. Lausuntoja annettiin noin 800.

1. Rahoitus

Valtion rahoitus sote-maakunnille perustuisi pääosin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta ja olosuhdetekijöitä koskeviin määräytymisperusteisiin. Tarve- ja olosuhdetekijöiden osuus rahoituksesta olisi yhteenlaskettuna 85,576 %, asukaskohtaisesti maksettavan rahoituksen osuus 13,424 % sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella maksettava osuus vain 1 %.

Sote-maakuntien valtiolta saama rahoitus kunnes niille on toteutettu verotusoikeus perustuisi jatkossa ennen kaikkea siihen, miten suuri palvelutarve alueen väestöllä on. Tämä tarkoittaisi, että huonommin voivalle väestölle ohjataan enemmän rahoitusta ja paremmin hoidetulle väestölle (pienempi palvelutarve) vähemmän rahoitusta.

Rahoituksen pohjautuminen palvelutarpeeseen on ensiajatuksena hyvä.

Ongelmana kuitenkin on, ettei se välttämättä kannusta sote-maakuntia järjestämään palveluita hyvin. Voidaan kärjistäen todeta, että lisätäkseen tuloja, kannattaa maakunnan hoitaa väestöä huonosti. Rahoituksellinen kannustin on päinvastainen niihin rahoitusmalleihin, joilla julkinen palveluiden järjestäjä nykyisin ostaa palveluita yksityisiltä tuottajilta. Niissä rahoitusmalli tähtää vaikuttavaan hoitoon perustasolla ja erikoissairaanhoidon käytön vähentämiseen.

Esityksen ainoana kannustimena sote-maakunnille olisi, että mikäli vuotuista rahoitusta jää käyttämättä niin sitä ei tarvitsisi palauttaa valtiolle. Vanha tuttu lausahdus kuitenkin on ollut, että terveydenhuolto käyttää oikein sujuvasti kaikki sille ohjatut taloudelliset resurssit. Mutta vakavasti ottaen kyse on taloudellisten resurssien lähtötasosta ja resurssilisäykset jatkossa palvelutarpeen kasvu huomioiden. Valtiovaraministeriöstä esityksen tausta-aineistojen mukaan on todettu, että ”arvioitu palvelutarpeen kasvu otetaan huomioon ”lähes täysimääräisesti”. Minkä verran ”lähes” on, niin sen sitten ministeriö varmaankin harkitsee aina taloustilanteen pohjalta.

Kansainvälisessä viitekehyksessä terveydenhuollon rahoitus on 2000-luvun pyrkinyt tarveharkinnan ja suoritekohtaisen rahoituksen mallien sijaan julkisen terveydenhuollon reformeihin, joissa rahoitus kohdennetaan vaikuttavuusperusteisesti ja tätä kautta on saatu aikaan kannustinvaikutus palveluiden tuottajille hoitaa väestö mahdollisimman hyvin. Esitys kulkee tässä vastakkaiseen suuntaan.

2. Valtiolla liian vahva ote maakunnan palveluiden järjestämisen yksityiskohtiin

Sote-esitykseen kuuluvassa järjestämislaissa määritellään sote-maakuntien palveluiden järjestämisen valtion ohjaava rooli. Lakiehdotus on tältä osin suorastaan hengästyttävä. Lain 23 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelisi erikseen kunkin sote-maakunnan kanssa vuosittain sen järjestämisvastuuseen kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien toteuttamisesta. Mukana neuvotteluissa olisi myös valtiovarainministeriön edustajat.

Neuvotteluissa seurattaisiin ja arvioitaisiin sote-maakunnan järjestämisvastuun toteutumista ja sosiaali- ja terveysministeriö voisi antaa sote-maakunnalle toimenpide-ehdotuksia.

Nuo ehdotukset voisivat koskea seuraavia asiakokonaisuuksia:
1) sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisten tavoitteiden ja strategioiden huomioon ottaminen;
2) sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuus, laatu ja vaikuttavuus;
3) hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja tätä koskeva yhteistyö kuntien ja muiden toimijoiden kanssa;
4) toimintaympäristön muutosten huomioon ottaminen;
5) sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuus ja kustannusvaikuttavuus sekä sote-maakunnan kustannusten kehitys ja rahoituksen riittävyys;
6) sosiaali- ja terveydenhuollon tuotantorakenne, vähäistä suuremmat palveluhankinnat ja vuokratyövoiman käyttö;
7) sosiaali- ja terveydenhuollon investoinnit ja sote-maakunnan alustava esitys investointisuunnitelmaksi;
8) sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinta;
9) sote-maakuntien yhteistyösopimuksen toimeenpano sekä työnjako ja yhteistyö muiden sote-maakuntien kanssa;
10) sote-maakunnan sosiaali-ja terveydenhuollon omavalvonta; ja
11) tarpeen mukaan muut sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen ja toteuttamiseen liittyvät asiat.

Palvelun järjestämisen pohjana olisivat valtiolliset nelivuotis- suunnitelmat. Lisäksi toimisivat alueelliset neuvottelukunnat. Sote-maakunta antaisi toiminnastaan ministeriölle vuosittaisen selvityksen, jota seuraisi sote-maakuntakohtainen Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntija-arvio. Ja lopuksi sosiaali- ja terveysministeriö laatisi asiakirjan asiasta käydyistä neuvotteluista, joka julkaistaisiin ”julkisessa tietoverkossa”.

Tämä seuranta- ja arviointitapa vastaisi pitkälti käytäntöä joka ministeriöllä on ollut oman toimialueensa valtionhallinnon eri virastojen vuotuisessa tulosohjauksessa ja virastojen toiminnan arvioinnissa. Nyt se ulotettaisiin myös sote-maakuntiin.

Kun tämän lisäksi sote-maakunnan rahoitus tulisi kokonaan valtiolta ja sen olisi hyväksytettävä sote-maakunnan investointisuunnitelma sosiaali- ja terveysministeriössä joutuu kysymään mistä sote-maakunta oikein itsenäisesti päättäisi (Järjestämislaki 23 §, 24 § ja 24a §)?

3. Kuntien voimassa olevien lakien mukaan tehtyjen sopimusten mitätöinti

Juristille aika kummalliselta tuntuu pakettiin sisältyvä voimaanpanolain 28 §. Sen mukaan sote-maakunnalle siirtyvä yksityisen palveluntuottajan kanssa tehty sopimus olisi mitätön siltä osin, kuin palvelujen järjestämisestä tai tuottamisesta on sovittu toisin, kuin mitä nyt annetussa laissa säädettäisiin. Jos sopimusta ei voida sopimuksen ehtojen mukaan muuttaa uuden lain mukaiseksi, niin palveluiden ostoa koskeva sopimus olisi kokonaan mitätön. Tuntuu vieraalta ajatella, että aikanaan voimassa olevan lain mukaan tehdyt kuntien ja yritysten väliset sopimukset katsottaisiin mitättömiksi, ellei niitä voida muuttaa uuden lain mukaisesti.

4. Lääkärin virkatyön laajentaminen

Valtion ja kuntien virkaorganisaatioissa on vuosia sitten otettu käytäntö muuttaa virkasuhteita työsopimussuhteiksi, mikäli tehtäviin ei katsota liittyvän julkisen vallan käyttöä.  Nyt sote-esityksessä on otettu toisenlainen linjaus laajentamalla lääkärin ammattityötä virkapohjalta tehtäväksi.

Lääkärin ammattityö on aina virkatyötä, kun siihen liittyy potilaan tahdonvastaiseen hoitoon liittyviä määräyksiä tai toimia, mutta miksi muuta työtä on syytä katsoa tai vaatia vain virkatyönä tehtäväksi julkiseksi hallintotehtäväksi? Ainakaan palveluiden käyttäjän kannalta sillä tuskin on merkitystä.

Tällä hetkellä mittava määrä lääkärityövoimaa työskentelee julkisissa sairaaloissa työsopimussuhteisina työntekijöinä, ammatinharjoittajina tai yksityisten yhtiöiden kanssa tehdyin sopimuksin. Näin työskentelevillä lääkäreillä on merkittävä rooli niin polikliinisen työn kuin päivystystenkin toiminnasta. Tätä työvoiman käyttöönottoa on perusteltu joustavuudella ja sitä on pidetty välttämättömänä edellytyksenä palveluiden turvaamiseksi koko maassa, myös syrjäseuduilla.

Toivon vakaasti, että sote-ratkaisu saadaan tehtyä, mutta esitys kaipaisi nyt tunnistettujen ongelmakohtien pohtimista. Kun kokemus karttuu niin korjattavaa silti varmasti jää myös tuleville vuosille.

Jukka Männistö